病历书写培训内容
病历书写规范各专科病历的书写要点
1.一般项目 同西医住院病历，另加发病节气。2.主诉 描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。3.现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。4.既往史 简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。5.其他史 ...
病历书写的基本内容包括哪些?
婚姻、月经、生育史，家族史等。复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况，体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征，补充必要的辅助检查及特殊检查，三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视，与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
急性中毒病历——各专科病历的书写要点
（3）非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等。（4）生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管...
如何正确书写病历书
文字工整、字迹清晰：确保病历内容易于阅读和理解。表述准确、语句通顺、标点正确：提高病历的可读性和专业性。错字处理：出现错字时，用双线划在错字上，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。签名与审阅：病历签名：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习与试用期医务人员：其书写的病历需...
病历书写规范内容提要
病历，作为医护人员诊断工作中的重要文档，承载着诊断依据、治疗策略和医疗研究的基石。其质量直接影响医疗水平和学术声誉。为了确保病历的专业性和准确性，医护人员需严格遵循《病历书写规范》。规范规定，病历需使用蓝黑墨水钢笔书写，汉字为主，特殊符号和拉丁词缩写除外。记录内容需详实、真实，语言简练，...
求儿科病例的具体书写,例书一份!(比如“支肺炎”)
在实习过程中，儿科病历的书写是一项重要技能。以下是一份关于“支气管肺炎”的病例书写示例，旨在帮助实习生更好地理解和掌握病历书写要点。过去史部分需要详细记录患者的既往病史，包括以下内容：（1）是否有与当前疾病相同或类似的疾病史。（2）是否曾患过急性传染病，例如肺炎、麻疹等。（3）是否对特定...
支气管哮喘病历如何书写
3. 医嘱：包括定期复查、随访时间及内容等。六、病程记录与讨论 1. 记录治疗过程中的病情变化：如症状改善情况、药物反应等。2. 讨论与分析：分析治疗效果不佳的可能原因，讨论调整治疗方案的必要性。七、签名与日期 1. 医生签名及日期：确认病历内容的真实性并承担责任。2. 患者或家属签名及日期：...
病历书写基本规范实用手册内容简介
第十章涵盖了辅助检查申请单和报告单，详细说明了基本要求，并提供了20多种实际应用实例。最后，第十一和十二章聚焦病案管理，除介绍常规内容外，还涵盖了新出现的要求，以适应医疗行业的发展。全书最后附有四个实用的附录，为读者提供了额外的参考资料。这本《病历书写基本规范实用手册》是一份全面且实用...
中医、中西医结合病历书写基本规范第三章 住院病历书写要求及内容
辅助检查报告单记录了患者住院期间的各项检验、检查结果。体温单以护士填写为主，记录了患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。护理记录包括一般患者护理记录和危重患者护理记录，记录了护士对患者护理过程的客观观察和护理措施。在住院病历书写中，采取中医护理措施应当体现辨证施护原则。
病历书写规范
一、入院记录的内容和格式 入院记录是指医生通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，归纳分析后书写而成的记录。记录内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史、体格检查、辅助检查、病历摘要、诊断等。一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、...
@贝皇元:::: 以下是病程记录基本时间要求:1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成.2、日常病程记录:对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟.对病重患者,至少2天记录一次病程记录.对病情稳...